委任者●●●●（以下「甲」という。）は●●●●(以下「乙」という。）を受任者として、甲乙間で次のとおり任意後見契約（以下「本契約」という。）を締結した。
（目的）
第１条 甲は、乙に対し、任意後見契約に関する法律に基づき、精神上の障害により事理を弁識する能力が不十分な状況における甲の生活、療養看護及び財産の管理に関する事務（以下「後見事務」という。）を委任し、乙はこれを受任する。
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（契約の効力発生時期）
第２条 本契約は、甲について任意後見監督人が選任された時からその効力を生じる。
（任意後見監督人の選任の申立て）
第３条 本契約締結後、甲が任意後見契約に関する法律第４条第１項所定の要件に該当する状況となり、乙が本契約による後見事務を行うことが相当と認めたときは、乙は、家庭裁判所に対し、任意後見監督人の選任を請求するものとする。
（法律関係）
第４条 本契約締結後における甲乙間の法律関係については、本契約に定めるもののほか、任意後見契約に関する法律及び民法その他の法令の定めによるものとする。
（委任事務の範囲）
第５条 甲は、乙に対し、後記代理権目録記載の後見事務（以下「本件後見事務」という。）を委任し、当該事務処理に必要な代理権を授与するものとする。
（配慮義務等）
第６条 乙は、本件後見事務を処理するに当たっては、甲の意思を尊重し、かつ、その心身の状態及び生活の状況を配慮し適宜以下の事項を行うものとする。
（１）甲と面接すること
（２）甲の介護者その他の日常生活の援助者との連絡
（３）甲の主治医ら医療関係者との連絡
（財産目録等の作成）
第７条 乙は、本契約の効力発生後、遅滞なく、以下の書面を作成し、任意後見監督人に交付するものとする。
（１）甲の財産の目録
（２）本件後見事務の処理のために毎年支出すべき金額の予定を記載した支出金の予定表
２）乙は、事情の変更により、前項第２号の支出金の予定表を変更する必要が生じた場合は、改めて支出金の予定表を作成し、任意後見監督人に交付するものとする。
（証書類の引渡し）
第８条 乙は、甲から本件後見事務の処理のために預貯金通帳、有価証券、登記済権利証、年金関係証書、契約書等の証書類、実印・銀行印等の印鑑類、印鑑登録カード、キャッシュカードその他これに類するもの（以下「証書類」という。）の引渡しを受けることが必要と認めたときは、甲に対しその引渡しを請求し、甲はこれに応じるものとする。
２）乙は、本契約の効力発生後甲以外の者が証書類を占有保持しているときは、その者から当該証書類の引渡しを受けることができるものとする。
３）乙は、本条第１項及び第２項により証書類の預託を受けたときは、甲に対し、その明細及び保管方法を記載した預り証を交付するとともに、３ヶ月毎に書面で管理状況を甲に報告するものとする。
４）乙は、本条第１項及び第２項の規定により引渡しを受けた証書類を善良な管理者の注意をもって保管しなければならない。
（費用負担）
第９条 乙が本件後見事務を処理するために必要とする費用は、甲の負担とする。
２）乙は、自己が管理する甲の財産から前項の費用を支出することができる。
（報酬）
第10条 甲は乙に対し、本件後見事務の報酬として、毎月●日限り金●●円の報酬を支払うものとする。
２）乙は、自己の管理する甲の財産の中から、前項の報酬を直接受領することができる。
３）甲の生活状況・健康状態や経済状況の変化等により、本条第１項に定める報酬額が不相当となった場合、甲及び乙は、任意後見監督人と協議してその金額を変更する。ただし、甲がその意思を表明できないとき、乙は任意後見監督人の同意を得てその金額を変更できるものとする。
４）前項に基づく報酬の変更は公正証書によるものとする。
（報告）
第11条 乙は、任意後見監督人に対し、６ヶ月ごとに本件後見事務に関する以下の事項について書面で報告するものとする。
（１）甲の生活状況
（２）乙の管理する財産の管理状況
（３）甲の医療、介護及び日常生活の援助に関して行った措置
（４）費用の支出及び使用の状況
（５）報酬の収受
２）乙は、任意後見監督人の請求があるときは、いつでも速やかにその該当事項につき報告するものとする。
（後見開始の審判等の申立て）
第12条 乙は、後見開始、保佐開始または補助開始の審判を受けることが甲の利益のため特に必要であると認めるときは、これらの審判の申立てをするものとする。
２）乙が前項の申立てをするために必要な費用は、甲の負担とし、乙は、その管理する甲の財産からこれを支出することができるものとする。
（契約の解除）
第13条 甲及び乙は、任意後見監督人選任前はいつでも公証人の認証を受けた書面をもって本契約を解除できるものとする。
２）甲及び乙は、任意後見監督人選任後は正当な事由ある場合に限り、家庭裁判所の許可を得て本契約を解除できるものとする。
３）本条第１項または第２項による解除があったときは、乙は、その保管する甲の証書類を直ちに甲に返還するとともに、甲に対して事務処理の報告を行うものとする。
（契約の終了）
第14条 本契約は、以下の事由が生じた場合は終了するものとする。
（１）甲または乙が死亡または破産したとき
（２）甲が後見開始、保佐開始または補助開始の審判を受けたとき
（３）乙が後見開始の審判を受けたとき
２）任意後見監督人が選任された後に前項各号の事由が生じた場合、甲または乙は、速やかにその旨を任意後見監督人に通知するものとする。
３）任意後見監督人が選任された後に本条第１項各号の事由が生じた場合、甲または乙は、速やかに任意後見契約の終了の登記を申請するものとする。
４）乙は、乙が第８条第１項または第２項の規定により甲または甲以外の者から証書類の預託を受けた後に本条第１項の規定により本契約が終了したときは、甲または甲があらかじめ指定した者に当該証書類を引き渡さなければならない。ただし、同項第２号の場合であって、甲について成年後見人が選任されたときは、当該成年後見人に当該証書類を引き渡すものとする。
（死後の事務処理に関する特約）
第15条 甲は、乙に対し甲の死後の以下の事項を委任するものとする。
（１）甲の生前に発生した乙の本件後見事務に関わる債務の弁済及び債権の回収
（２）甲の葬儀及び埋葬の手続きに関する事項
（３）相続財産管理人の選任申立て手続
以上のとおり、本契約の成立を証するために、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各１通を保有する。
●●年●●月●●日
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
委任者（甲）氏名 ●●●● 印
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
受任者（乙）氏名 ●●●● 印
