示談契約書
加害者●●●●（以下「甲」という。）と被害者亡●●●●（以下「丙」という）との交通死亡事故について、甲及び甲の雇用主である●●●●株式会社（以下「乙」という。）と丙の相続人である妻●●●●（以下「丁」という。）、同じく子●●●●（以下「戊」という。）及び丙の父●●●●（以下「己」という。）は、次のとおり合意（示談）した。
（基本合意）
第１条 甲及び乙並びに丁戊及び己は、丙が死亡した交通事故の態様について、別添の自動車安全運転センター発行の平成●●年●●月●●日付「自動車事故証明書」記載のとおりであることを確認する。
（損害賠償責任）
第２条 甲及び乙は、丁戊及び己に対し、総額金●●●●円の損害賠償債務があることを認め、連帯して当該債務を支払うものとする。
２）前項の損害賠償債務の内訳は、次のとおりとする。
（１）丙が死亡したことによる逸失利益及び慰謝料：合計金●●●●円
（２）丙の葬儀費用等の諸費用：合計金●●●●円
（３）丁及び戊の慰謝料：合計金●●●●円
（４）己の慰謝料：金●●●●円
（損害賠償金の支払い）
第３条 甲及び乙は、前条第２項の損害賠償金につき、以下のとおり支払うものとする。ただし、振込手数料は甲及び乙の負担とする。
２）前条第２項第１号乃至第３号の合計金●●●●円については、平成●●年●●月●●日までに丁の指定する銀行口座へ支払うものとする。
指定口座：●●銀行●●支店
(普通預金)●●●●
(口座名義人)●●●●
３）前条第２項第４号の金●●●●円については、平成●●年●●月●●日までに己の指定する銀行口座へ支払うものとする。
指定口座：●●銀行●●支店
(普通預金)●●●●
(口座名義人)●●●●
（遅延損害金）
第４条 甲及び乙が、前条の支払期限までにそれぞれの損害賠償金を支払わなかった場合、甲及び乙は、その翌日から支払済まで年●％の遅延損害金（ただし、日割計算とする。）を支払わなければならない。
（保険金請求手続の協力）
第５条 丁戊及び己は、甲又は乙が、自動車損害賠償責任保険及びその他の保険により保険金を請求するに際し協力するものとする。
（刑事免責への協力）
第６条 丁戊及び己は、別途示談書及び嘆願書等を作成交付して、甲の刑事上の処罰を軽減または免除するため協力するものとする。
（清算条項）
第７条 甲及び乙と丁戊及び己とは、本示談書に定めるほか、当事者間に何等の債権債務のないことを相互に確認する。
以上のとおり本示談の成立を証するために、本書２通を作成し、甲及び乙並びに丁戊及び己記名押印の上、甲及び乙側と丁戊及び己側で各１通を保有する。
平成●●年●●月●●日
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
（甲）氏名 ●●●● 印
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
（乙）氏名 ●●●●株式会社
代表取締役 ●●●● 印
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
（丁）氏名 ●●●● 印
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
（戊）氏名 ●●●● 印
住所 ●●県●●市●●町●●丁目●●番●●号
（己）氏名 ●●●● 印
